申し込みの種類

    ■申込者情報
    ■保護者の情報
    氏名
    ※お名前は必須です
    ふりがな
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    性別
    ※性別を選択してください
    郵便番号
     ※郵便番号を入力してください
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    住所
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    以降の住所
    ビル・マンション名(号室含む)※住所を入力してください
    携帯電話番号

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    メールアドレス

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    ■動機とご意向
    きっかけ 受講のきっかけを教えてください(一部複数選択可能)
    利用場所：

    困っている事：

    授業の進め方：

    期間：

    資格取得：
    習いたい内容 習いたい科目を選択してください。(複数選択可能)

    ■お子様の情報
    体験人数 体験を受講するのは何名ですか(最大4名)：名

    体験受講者1 漢　　字： ふりがな： 現学年：

    体験受講者2 漢　　字： ふりがな： 現学年：

    体験受講者3 漢　　字： ふりがな： 現学年：

    体験受講者4 漢　　字： ふりがな： 現学年：

    ■同行者の有無
    同行者の有無 上記の方以外に当日お越しになる方が：
    人数：大人  名 子供  名
    ※席を必要とする人数を入力ください

    ■希望曜日・日時ついて
    　ご希望に添えない場合は改めて調整いたします。ご了承ください。
    希望日時1 曜日：
    時間：
    希望日時2 曜日：
    時間：
    希望日時3 曜日：
    時間：

    ■ご質問・ご要望など